Zarejestruj się
Aby dyskutować we wszystkich kategoriach, wymagana jest rejestracja.
Vanilla 1.1.4 jest produktem Lussumo. Więcej informacji: Dokumentacja, Forum.
-
Metody zapobiegania zrostom pooperacyjnym w ginekologii operacyjnej
Mark A. Damario, MD, John A. Rock, MD, Department of Gynecology and Obstetrics, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Sławomir Kaczorowski
STRESZCZENIE
Cel: Zrosty otrzewnej są najczęściej występującym problemem w ginekologii operacyjnej. Poniższy artykuł przedstawia współczesną wiedzę z zakresu patofizjologii zrostów i sposobów zapobiegania ich powstawaniu.
Metoda: Dokonano przeglądu dostępnego piśmiennictwa analizując dane pod kątem własnych doświadczeń autorów.
Wyniki: Najczęstszą przyczyną zrostów otrzewnej są wykonywane uprzednio operacje chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej. Zrosty mają istotne znaczenie kliniczne. Postępowanie służące zapobieganiu ich powstawania powinno polegać na zmniejszaniu urazu tkanek podczas zabiegów chirurgicznych, ograniczaniu niedotlenienia tkanek, stosowaniu nici chirurgicznych i innych materiałów nie powodujących powstawania reakcji wokół ciała obcego oraz zmniejszaniu ryzyka zakażenia drobnoustrojami i rozwoju stanu zapalnego. Próbowano stosowania wielu środków farmakologicznych, takich jak roztwory krystaloidów, heparyna, kortykosterydy, niesterydowe leki przeciwzapalne i dekstran. Wśród barier mechanicznych badano przydatność oksydowanej regenerowanej celulozy (oxidized regenerated cellulose), błony polytetrafluoroetylenowej Gore-Tex i żeli poloksamerowych (poloxamer gels).
Wnioski: Dobra technika chirurgiczna może zmniejszyć częstość występowania zrostów otrzewnowych lecz nie zdoła ich wyeliminować. Leczenie farmakologiczne budzi pewne nadzieje lecz jak dotąd nie wykazano jednoznacznie korzyści związanych z jego stosowaniem. Przydatne wydaje się też zastosowanie barier mechanicznych, ocena tej metody wymaga jednak dalszych badań.
Najczęstszą przyczyną zrostów wewnątrzotrzewnowych są przebyte operacje chirurgiczne. Perry i wsp.1 donoszą, że u 79% pacjentów ze zrostami otrzewnowymi wykonano niegdyś zabieg chirurgiczny. Częstość występowania zrostów otrzewnowych wzrasta wraz z rozległością zabiegu operacyjnego i liczbą przeprowadzonych operacji. Weibel i Majno2 w oparciu o dane autopsyjne donoszą, że wycięcie wyrostka robaczkowego i operacje ginekologiczne stanowią najczęstszą przyczynę tworzenia się zrostów pooperacyjnych u kobiet.
Zrosty otrzewnowe występowały również u 71-96% pacjentek po zabiegach wspomagających płodność, co stwierdzono podczas powtórnej laparoskopii zwiadowczej3,4. Jajniki są szczególnie podatne na tworzenie się zrostów. Pittaway i wsp.5 piszą o tym, że zrosty obserwuje się u 90% kobiet po operacjach jajników, takich jak wycięcie torbieli czy zmian endometrioidalnych lub obustronna klinowa resekcja jajników.
Najpoważniejszym klinicznym następstwem wystąpienia zrostów otrzewnowych jest niedrożność jelit, w przypadku tej patologii bowiem śmiertelność sięga 6-8% 6. W większości przypadków niedrożność przewodu pokarmowego, związana z tworzeniem się zrostów po przebytych operacjach ujawnia się późno. Raf 7 donosi, że u 84% pacjentów spośród 1477 objętych obserwacją, niedrożność jelit wystąpiła po upływie ponad roku od chwili wykonania zabiegu chirurgicznego. W 17% przypadków niedrożność wystąpiła po upływie ponad 20 lat.
Przypuszcza się, że zrosty otrzewnowe są główną przyczyną przewlekłych lub nawracających bólów brzucha i są one następstwem zmniejszonej ruchomości narządów jamy brzusznej. Kresch i wsp.8 zbadali 100 kobiet z przewlekłymi bólami brzucha za pomocą laparoskopii i porównali je z 50 kobietami bez objawów po zabiegu sterylizacji jajowodowej. W grupie z przewlekłymi bólami brzucha najczęściej obserwowanymi zmianami patologicznymi były zrosty wewnątrz miednicy (38%), zaś w bezobjawowej grupie kontrolnej występowały one w 12% przypadków. Dokładny mechanizm i wzajemne relacje, o ile takie istnieją, pomiędzy lokalizacją zrostów otrzewnej a bólami brzucha pozostają nadal niejasne.
Istnienie zrostów stanowi dobrze poznaną przyczynę niepłodności. Drake i Grunert9 porównali dwie grupy kobiet. W pierwszej grupie były kobiety niepłodne, które przeszły pełną diagnostykę przyczyn niepłodności. W drugiej grupie (kontrolnej) znalazły się kobiety, które rodziły i dobrowolnie poddały się zabiegowi sterylizacji. W badaniu laparoskopowym w grupie kobiet z niepłodnością stwierdzono występowanie zrostów u 31% pacjentek, zaś w grupie kontrolnej zrosty obserwowano u 12%. W literaturze podkreśla się wysoki odsetek ciąż uzyskiwany u kobiet z niepłodnością, u których przydatki uwolniono ze zrostów10-12.--
"kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Pomimo najlepszych technik chirurgicznych ponowne powstawanie zrostów obserwuje się również po ich rozdzieleniu oraz po zabiegach zwiększających płodność. Trimbos-Kemper i wsp.12 zauważyli, że w ósmym dniu po zabiegu odtwarzającym ciągłość jajowodu, fimbrioplastyce (plastyka strzępków jajowodu) lub rozdzieleniu zrostów w 50% przypadków ponownie wytwarzały się zrosty. Diamond i wsp.13 donoszą, że zrosty występujące w miednicy po zabiegach chirurgicznych zwiększających płodność są nie tylko następstwem ponownego odtwarzania się zrostów, ale również powstawania ich od nowa.
Zrosty otrzewnowe mają także niebagatelne implikacje ekonomiczne. Ray i wsp.14 obliczyli, że w Stanach Zjednoczonych w 1988 roku na 281 982 hospitalizacje, podczas których uwalniano zrosty pacjentom poświęcono 948 727 dni. Hospitalizacje te kosztowały 1 179,9 milionów dolarów, z czego koszty szpitalne wynosiły 254,9 miliona dolarów, a wydatki związane z wynagrodzeniem dla operatorów 925 milionów. Analiza ekonomiczna jest prawdopodobnie niedoszacowana, gdyż nie uwzględnia innych kosztów, takich jak leczenie w przychodniach i kosztów związanych z gorszą wydajnością pracy chorych osób.
Stało się oczywiste, że zrosty w obrębie miednicy mają istotne znaczenie kliniczne dla wielu kobiet. Do chwili obecnej nie wykazano jednoznacznie by któraś z metod zapobiegania ich powstawaniu była skuteczna. Dlatego prowadzi się intensywne badania nad patogenezą zrostów, rolą różnych związków chemicznych w ich powstawaniu i sposobami postępowania.
Procesy prawidłowego gojenia otrzewnej i patofizjologia powstawania zrostów
Od dawna wiadomo, że gojenie otrzewnej różni się znacznie od procesów gojenia skóry. Podczas gdy gojenie ran skóry odbywa się poprzez stopniową epidermizację rozpoczynającą się na brzegach rany, to gojenie otrzewnej odbywa się w procesie jednoczasowej endotelializacji całej jej powierzchni. Dzięki temu cała uszkodzona powierzchnia pokrywa się jednocześnie nabłonkiem, równie szybko w przypadku dużych, jak i małych uszkodzeń.
Rafterty15 badał procesy regeneracyjne zachodzące w otrzewnej trzewnej i otrzewnej ściennej u dorosłych szczurów rasy Sprague-Dawley. W doświadczalnie wywołanym uszkodzeniu otrzewnej badanie mikroskopowe wykazało obecność wysięku zapalnego zawierającego leukocyty wielojądrzaste, monocyty i histiocyty. W czasie 48-72 godzin po uszkodzeniu komórki te zastępowały makrofagi, które lokalizowały się na powierzchni uszkodzenia oraz fibroblasty lokalizujące się na jego dnie. W piątym dniu eksperymentu uszkodzona powierzchnia przypominała prawidłową otrzewną. Epitelializacja kończyła się w siódmym dniu na powierzchni otrzewnej trzewnej i ósmego dnia na otrzewnej ściennej.
Rafterty16 przeprowadził badania procesu gojenia otrzewnej wykorzystując w tym celu mikroskop elektronowy. Zauważył on, że w 12 godzin po dokonaniu uszkodzenia w miejscu rany tworzył się konglomerat składający się z komórek i włóknika; były to głównie leukocyty wielojądrzaste, makrofagi, granulocyty kwasochłonne i mastocyty. po upływie doby liczba makrofagów na powierzchni rany znacznie wzrosła, zaś na dnie rany komórek prawie nie było. po dwóch dobach powierzchnia rany pokryta była pojedynczą warstwą makrofagów przytwierdzonych do podłoża włóknikowego; stwierdzano również obecność komórek przypominających swym wyglądem pierwotne komórki mezenchymalne oraz nieliczne komórki podobne do komórek mezotelialnych. po trzech dobach nadal przeważały makrofagi, ale obserwowano coraz większą liczbę pierwotnych komórek mezenchymalnych. Czwartego dnia na powierzchni rany dochodziło do kontaktu pomiędzy komórkami przypominającymi pierwotne komórki mezenchymalne lub rosnące fibroblasty. Piątego dnia w niektórych obszarach epitelializacja była zakończona, stwierdzano pojedynczą warstwę komórek mezotelialnych łączących się ze sobą za pomocą desmosomów i połączeń zwierających.
Nieznane jest źródło pochodzenia pierwotnych komórek mezenchymalnych, znajdowanych na powierzchni rany, które ulegają późniejszej transformacji w kierunku komórek mezotelialnych. Ellias i wsp.17 upatrują źródła powstawania tych komórek w podotrzewnowo położonych komórkach tkanki łącznej, inni łączą te komórki z wolnymi makrofagami18, a jeszcze inni ze skupiskami komórek mezotelialnych pochodzących z sąsiadującego z raną obszaru otrzewnej19.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
W przebiegu prawidłowego procesu gojenia w obrębie rany odkładają się złogi włóknika, w nim tworzy się cienka warstwa naczyń przylegająca do sąsiadujących tkanek. Obserwacje przemawiają za tym, że w większości przypadków warstwa złogów włóknika i drobnych naczyń jest stanem przemijającym i ulega fibrynolizie zachodzącej w otrzewnej20. Buckman i wsp.21 wykazali, że supresja procesów fibrynolitycznych w otrzewnej sprzyja powstawaniu zrostów pooperacyjnych. Obserwuje się ścisłą korelację pomiędzy stopniem supresji fibrynolizy a tworzeniem się zrostów. Czynnikami hamującymi fibrynolizę i powodującymi powstawanie zrostów mogą być uszkodzenie tkanek lub ich niedotlenienie. Porter i wsp.22 wykazali, że mechaniczne zeskrobanie (otarcie) otrzewnej może powodować zmniejszenie jej zdolności fibrynolitycznych promując powstawanie zrostów. Rafterty23 badał również wpływ uszkodzeń powstających podczas zabiegów chirurgicznych, takich jak diatermia czy niedokrwienie jelit i zauważył znamienne obniżanie się wewnętrznej aktywności fibrynolitycznej oraz tworzenie się zrostów.
Wielu badaczy uważa, że aktywator aktywności plazminogenu (AAP) znajdujący się w nabłonku mezotelialnym otrzewnej warunkuje to, czy włóknik powstający w wyniku działania bodźca uszkadzającego zostanie rozpuszczony, czy też dojdzie do tworzenia się zrostów. Thompson i wsp.24 badali materiał z biopsji otrzewnej u ludzi i stwierdzili obecność AAP zarówno w otrzewnej ściennej jak i trzewnej. W zapaleniu otrzewnej aktywność AAP była w znacznym stopniu obniżona, co wskazywać może na rolę, jaką odgrywa AAP w powstawaniu zrostów.
Rycina 1 ilustruje złożoność i sekwencje procesów, które występują po uszkodzeniu otrzewnej oraz określa, kiedy może dojść do powstawania zrostów. Początkowo bodziec uszkadzający lub zapalny działający na powierzchni błony surowiczej powoduje powstanie wysięku surowiczo-włóknikowego. Chemicznymi mediatorami tego odczynu są prostaglandyny, limfokiny, lizozym, bradykinina, serotonina, histamina i inne czynniki zwiększające przepuszczalność naczyń25. Czynniki chemotaktyczne powodują migrację leukocytów, makrofagów i limfocytów do miejsca uszkodzenia. Histamina produkowana przez mastocyty jest silnym wazodylatatorem (czynnikiem rozszerzającym naczynia) i wraz z innymi czynnikami chemotaktycznymi powoduje nasilenie produkcji surowiczo-włóknikowego płynu wysiękowego. Dochodzi do agregacji płytek i uruchomienia kaskady krzepnięcia inicjowanej przez tkankową tromboplasytnę. Fibrynogen ulega konwersji do fibryny, co daje początek procesowi tworzenia się podścieliska włóknikowego. Dodatkowym źródłem włóknika może być wolna krew znajdująca się w jamie otrzewnej. od strony nieuszkodzonej otrzewnej na obszar uszkodzenia nasuwa się cienka, beznaczyniowa błonka, która wiąże się z uszkodzoną powierzchnią. W przypadku prawidłowej aktywności fibrynolitycznej AAP opisywane zmiany trwają krótko i ulegają fibrynolizie w ciągu 72 godzin, a regeneracja mezotelium kończy się w 5-7 dobie po urazie. W przypadku obniżonej aktywności AAP, będącej skutkiem supresji, czy to w następstwie procesu zapalnego czy niedotlenienia, obserwuje się upośledzenie procesu oczyszczania ze złogów surowiczo-włóknikowch. Może dojść do naciekania fibroblastów. Fibroblasty te powodują odkładanie się kolagenu oraz waskularyzację (tworzenie się naczyń), co prowadzi do powstawania grubych zrostów.
Ogólne zasady postępowania chirurgicznego zabezpieczające przed tworzeniem się zrostów
Zmniejszenie liczby pooperacyjnych zrostów można osiągnąć dzięki odpowiedniej technice operacyjnej, która eliminuje znane czynniki sprzyjające tworzeniu się zrostów. Najwłaściwsze wydają się być techniki mikrochirurgiczne, uwzględniające następujące zasady:
1) ograniczone do niezbędnego minimum manipulowanie tkankami
2) dbałość o hemostazę
3) zapobieganie wysychaniu tkanek,
4) precyzyjne zbliżanie do siebie płaszczyzn tkankowych oraz
5) stosowanie najmniej traumatyzujących nici chirurgicznych.
Zmniejszanie traumatyzacji tkanek
Powinniśmy ograniczyć wszelkie urazy tkanek, gdyż te mogą obniżać aktywność AAP co z kolei może nasilać tworzenie się zrostów. Należy wykonywać tylko niezbędne manipulacje tkankami. Dostępne są drobne narzędzia, jak np. szklane szpatułki, które mogą służyć do odsuwania tkanek i zegarmistrzowskie kleszczyki do chwytania. Narzędzia te są mało traumatyzujące, gdyż wywierają nacisk na niewielkiej powierzchni przytrzymywanych tkanek. Utrzymanie hemostazy powinno być dokładne i całkowite z zastosowaniem minimalnej energii potrzebnej do wykonania koagulacji. Najlepsze w tym celu są przyrządy jednobiegunowe zakończone mikroigłą lub dwubiegunowe kleszczyki.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Powinniśmy ograniczyć wszelkie urazy tkanek, gdyż te mogą obniżać aktywność AAP co z kolei może nasilać tworzenie się zrostów. Należy wykonywać tylko niezbędne manipulacje tkankami. Dostępne są drobne narzędzia, jak np. szklane szpatułki, które mogą służyć do odsuwania tkanek i zegarmistrzowskie kleszczyki do chwytania. Narzędzia te są mało traumatyzujące, gdyż wywierają nacisk na niewielkiej powierzchni przytrzymywanych tkanek. Utrzymanie hemostazy powinno być dokładne i całkowite z zastosowaniem minimalnej energii potrzebnej do wykonania koagulacji. Najlepsze w tym celu są przyrządy jednobiegunowe zakończone mikroigłą lub dwubiegunowe kleszczyki.
Ryc.1 Sekwencja zdarzeń towarzyszących procesowi uszkodzenia otrzewnej i powstawania zrostów.
Na podstawie i za zgodą Stangel JJ., Nisbet JD II., Settles H.25
Zmniejszanie niedotlenienia tkanek
Niedotlenienie tkanek stanowi silny bodziec do tworzenia się zrostów. Należy więc zwrócić szczególną uwagę na to, by nie doprowadzać do niedokrwienia i martwicy. Należy unikać stosowania technik chirurgicznych, które prowadzą do zmiażdżenia otrzewnej lub przerwania zaopatrzenia jej w krew.
Levinson i Swolin29 uważali otartą z nabłonka otrzewną za miejsce, w którym może dojść do tworzenia się zrostów otrzewnowych i zalecali pokrywanie tych miejsc dodatkową warstwą otrzewnej. Wyniki wielu badań przeprowadzonych na zwierzętach sugerują jednak coś wręcz przeciwnego, nałożenie kolejnej warstwy otrzewnej stymuluje do powstawania zrostów30,31. Reperitonizacja może sprzyjać powstawaniu zrostów w mechanizmie niedokrwienia spowodowanego naciągnięciem tkanek na linii szwu chirurgicznego. Ponadto wszystkie materiały używane jako szwy chirurgiczne powodują powstanie różnie nasilonego odczynu zapalnego.
Badania kliniczne potwierdziły spostrzeżenia, że zszywanie otrzewnej nasila powstawanie zrostów. Obserwacje pacjentów operowanych z powodu nowotworu wykazały obecność procesów prawidłowego gojenia niezszywanej otrzewnej32,33. Nie obserwowano przypadków niedrożności jelit, a późniejsze reoperacje wykazały, że miejsce pierwszej operacji było pokryte prawidłową gładką otrzewną. Tulandi i wsp.34 w czasie powtórnej laparoskopii oceniali wyniki laparotomii, podczas której zakładano lub nie szwy na otrzewną oraz ich wpływ na tworzenie się zrostów. Nie zaobserwowali oni znaczącej różnicy w częstości powstawania zrostów między grupą pacjentów, którym zakładano szwy (22.2%) a grupą, w której szwów nie zakładano (15.8%).
Podczas zabiegów chirurgicznych ginekolodzy muszą często podejmować decyzję, czy peritonizacja spowoduje powstanie większych zrostów niż pozostawienie uszkodzenia bez interwencji. Jeżeli operator decyduje się na zszycie otrzewnej powinno się w tym celu użyć jak najcieńszych dostępnych nici, które powodują najmniejsze napięcie na linii szwu.
Skoro wiadomo, że niedotlenienie jest jednym z najważniejszych bodźców stymulujących powstawanie zrostów, należy unikać wykonywania wolnych przeszczepów sieci lub otrzewnej. Wykazano, że takie pozbawione naczyń przeszczepy silnie stymulują tworzenie się zrostów35.
Eliminacja ciał obcych
Należy zachować szczególną ostrożność i usunąć wszystkie ciała obce z pola operacyjnego, takie jak puder z powierzchni rękawiczek chirurgicznych, gaziki, tampony, serwety, włókna celulozy i resztki nici, gdyż wszystkie te materiały powodują powstawanie ziarniniaków i zrostów. Pierwszą taką substancją, której obecność powiązano z powstawaniem zrostów był talk (krzemian magnezu). W latach 40-tych pojawiło się wiele publikacji, w których donoszono o obecności dwułomnych kryształów stwierdzanych w świetle spolaryzowanym pod mikroskopem; ich obecność powiązano z tworzeniem się ziarniniaków i zrostów wewnątrz jamy brzusznej37,38. Nagłośnienie ryzyka płynącego ze stosowania talku spowodowało, że zrezygnowano z jego używania do zabezpieczania rękawiczek chirurgicznych zastępując go krochmalem. Lee i Lehman38 twierdzili, że krochmal ulega całkowitej absorpcji w otrzewnej, nie wywołuje reakcji zapalnej i powstawania zrostów. McNaught39 i Cox40 przedstawili przykłady powstawania ziarniniaków i zrostów wewnątrz jamy brzusznej wiążąc je ze stosowaniem krochmalu. Handlowa postać krochmalu zawiera niewielką domieszkę krzemianu magnezu, który zapobiega zlepianiu się krochmalu, co należy również mieć na uwadze41.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Chirurdzy powinni używać nietalkowanych rękawiczek lub przed otwarciem jamy brzusznej obficie spłukać je płynem. Należy również zwracać uwagę na zanieczyszczenia pochodzące z bibuły, serwet i opatrunków. Najlepiej jest stosować ściśle tkane serwety, które są prawie pozbawione wolnych włókien.
Stosowanie atraumatycznych nici chirurgicznych
Do szycia powinno się używać takich nici chirurgicznych, które powodują powstanie tylko niewielkiego odczynu. Odpowiednie są nici syntetyczne, rozpuszczalne, o jak najmniejszej średnicy. Nici typu Dexon (syntetyczny polimer kwasu glikolowego) i Vicryl wywołują bardzo łagodnie przebiegającą reakcję zapalną na obecność ciała obcego w porównaniu do ostrej reakcji towarzyszącej obecności katgutu42. Szwy te utrzymują odpowiednią siłę napięcia dłużej niż szwy katgutowe o tej samej średnicy. Dexon i Vicryl ulegają enzymatycznej hydrolizie i absorpcji przeciętnie po 60-90 dniach. we wchłanianiu chromowanych i zwykłych szwów katgutowych prawdopodobnie biorą udział procesy fagocytozy komórkowej.
Nici nylonowe i polypropylenowe niewchłanialne wywołują mniej nasiloną reakcję tkankową niż nici syntetyczne wchłanialne. Stosowanie ich wiąże się z pewnego stopnia ryzykiem powstawania ziarniniaków wokół ciała obcego. Nie ma przekonujących dowodów wskazujących na przewagę nici niewchłanialnych nad cienkimi wchłanialnymi i nie wywołującymi odczynu.
Przeciwdziałanie zakażeniom
Zapalenie otrzewnej o etiologii infekcyjnej ściśle wiąże się z powstawaniem zrostów otrzewnowych. Nie poznano jeszcze mechanizmów powodujących powstanie tych zmian w przebiegu zakażenia. Bakterie uwalniają enzymy, które z kolei mogą niszczyć tkanki prowadząc do powstania wysięku zapalnego, uwolnienia czynników chemotaktycznych i rozszerzenia naczyń.
Pomimo braku przesłanek, wielu operatorów profilaktycznie stosuje antybiotyki o szerokim spektrum. Zabiegi w obrębie macicy, jak np. podawanie barwnika niosą ze sobą ryzyko przeniesienia bakterii z dolnych do górnych odcinków dróg rodnych i jamy otrzewnowej. Zakażenie pooperacyjne przebiegające z zapaleniem otrzewnej może zniweczyć efekty zabiegów mających na celu zwiększenie szans zajścia w ciążę.
Antybiotyki również często dodaje się do roztworów, którymi płucze się jamę otrzewnową. Skuteczność tej metody postępowania nie została udowodniona, a ostatnio przeprowadzone badania na zwierzętach wykazały, że stosowanie roztworów cefazoliny i tetracyklin do płukania otrzewnej wręcz sprzyja tworzeniu się zrostów otrzewnowych43.
Operacje z powiększeniem obrazu pola operacyjnego
Operacje mikrochirurgiczne stały się możliwe dzięki zastosowaniu powiększenia, które daje możliwość wykonania zabiegu delikatnie i dokładnie z uniknięciem przypadkowej traumatyzacji tkanek. Powiększenie pola operacyjnego uzyskuje się stosując mikroskop lub okulary operacyjne. Wielkość powiększenia zależy od rodzaju wykonywanego zabiegu i może wahać się od 2.5x do 20x.
Wspomaganie farmakologiczne
Udowodniono, że nawet najstaranniejsze wykonanie operacji mikrochirurgicznych nie zabezpiecza przed powstawaniem zrostów. Badano wiele substancji poszukując najodpowiedniejszej, która miałaby pomóc w zmniejszeniu częstości występowania zrostów pooperacyjnych i wpływałaby na sam proces ich tworzenia.
Roztwory krystaloidów
Pod koniec zabiegu chirurgicznego jako profilaktykę przeciwzrostową stosuje się powszechnie do płukania jamy otrzewnowej buforowany mleczanami roztwór Ringera lub sól fizjologiczną. W badaniach na zwierzętach wykazano, że jest to skuteczna metoda postępowania44, czego jednak nie potwierdzają doświadczenia kliniczne. Wykonano wiele badań porównując przepłukiwanie jamy otrzewnowej roztworami krystaloidów (100-400ml) zmieszanych w stosunku 1:1 z dekstranem. Podczas ponownej laparotomii wykazano, że krystaloidy nie zabezpieczają przed powstawaniem zrostów, które znaleziono w około 70% przypadków45.
Niektórzy chirurdzy zalecają wlewanie do jamy otrzewnowej dużej objętości (nawet do kilku litrów) krystaloidów przed zaszyciem powłok tłumacząc to wywoływaniem efektu pływania. Pływająywaniem efektu pływania. sposób naturalny układają się wzajemnie, przez co mają mniejszą sposobność zetknięcia się ze sobą. Shear i wsp.46 wykazali, że roztwory krystaloidów ulegają wchłanianiu z jamy otrzewnowej z szybkością 35ml/godzinę. Szybkość wchłaniania płynów z jamy otrzewnej może ograniczać proces pożądanej separacji narządów jamy brzusznej, gdyż całkowite wchłonięcie płynów następuje wcześniej, niż kończy się proces gojenia otrzewnej.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Heparyna
W profilaktyce przeciwzrostowej często stosuje się roztwory heparyny, gdyż jest ona inhibitorem procesów krzepnięcia i tworzenia się włóknika. Al-Chalabi i wsp.47 badali działanie heparynizowanego roztworu soli fizjologicznej 25 IU/2ml u szczurów poddawanych zabiegom chirurgicznego ponownego zespolenia macicy lub uszkodzenia otrzewnej. Badacze zauważyli znaczący spadek powstawania zrostów pooperacyjnych po zastosowaniu wspomnianego roztworu. Jednak Fayez i Schneider48 oraz Jansen49 w kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazali ochronnego działania rozcieńczonych roztworów heparyny (2.500-5.000 IU/l). Co więcej, stosowanie wysokich dawek heparyny wiązało się z ryzykiem krwawień i opóźnieniem gojenia się ran50.
Kortykosterydy
Badano wiele związków, które mogą wywierać wpływ na powstawanie odczynu zapalnego i proliferację fibroblastów. Kortykosterydy powodują zmniejszenie komórkowego odczynu zapalnego, stabilizację lizosomów komórkowych i zmniejszenie przepuszczalności naczyń. Badania na zwierzętach dostarczyły sprzecznych wyników odnośnie skuteczności kortykosterydów w zapobieganiu tworzenia się zrostów. Cohen i wsp.51 wykazali znaczne zmniejszenie się liczby zrostów u szczurów w następstwie dootrzewnowego podawania kortykosterydów. Sanfilippo i wsp.52 w badaniach klinicznych zauważyli, że ogólnoustrojowe podanie kortykosterydów, takich jak metylprednisolon, hydrokortyzon czy deksametazon nie miało wpływu na stopień tworzenia się zrostów. Wiele innych badań klinicznych przedstawia różne, często sprzeczne wyniki związane ze stosowaniem kortykosterydów. Ostatnio Querleu i wsp.53, podczas wykonywanej u niepłodnych pacjentek laparoskopii diagnostycznej, zauważyli korzystny efekt stosowania deksametazonu. Powszechne stosowanie kortykosterydów w połączeniu z innymi środkami, szczególnie z lekiem antyhistaminowym, prometazyną, sprawia ogromne trudności w ocenie działania obu tych leków.
Mimo różniących się wyników kortykosterydy same lub w połączeniu z lekami antyhistaminowymi nadal znajdują miejsce w praktyce klinicznej. Należy jednak pamiętać, że skutkiem podawania wysokich dawek kortykosterydów może być immunosupresja i gorsze gojenie się ran, dlatego też powinno się je stosować ostrożnie. Magyar i wsp.54 opisali krótkotrwałą supresję osi podwzgórze przysadka nadnercza u części pacjentów po podawaniu deksametazonu w dawce 25 mg co 4 godziny przez 2 doby. Grosfeld i wsp.55 donoszą o związanej z dootrzewnowym stosowaniem deksametazonu i prometazyny zwiększonej chorobowości wśród szczurów. Obserwowali oni zakażenia rany operacyjnej, rozejście się jej, zapalenie otrzewnej oraz grzybicze ropnie wątroby. Na szczęście nie ma jak dotąd doniesień o tego rodzaju działaniach niepożądanych u ludzi, którym podawano sterydy.
Niesterydowe leki przeciwzapalne
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) wpływają na metabolizm kwasu arachidonowego w wielu tkankach poprzez hamowanie enzymu cyklooksygenazy. Prowadzi to do zmniejszania się stężeń prostaglandyn i tromboksanu. Metabolity kwasu arachidonowego są wytwarzane przez leukocyty wielojądrzaste i makrofagi obecne w miejscu odczynu zapalnego. Metabolity kwasu arachidonowego pochodzą również z agregatów płytek krwi. Golan i wsp.56 wykazali, że podanie prostaglandyn F2alfa i E do jamy otrzewnowej szczurów powoduje tworzenie się zrostów. Niesterydowe leki przeciwzapalne poprzez zmniejszenie stężeń pośrednich produktów metabolizmu kwasu arachidonowego mogą wpływać na obniżenie się intensywności odczynu zapalnego w obrębie uszkodzonej otrzewnej a tym samym hamować tworzenie się podścieliska włóknikowego.
Larsson i wsp.57 badali działanie oksyfenbutazonu u szczurów i zauważyli jego korzystny efekt polegający na zapobieganiu powstawania zrostów. Bateman i wsp.58 oceniając stosowanie ibuprofenu u królików zauważyli znaczne obniżenie się liczby powstających zrostów, jednak Luciano i wsp.59 nie zauważyli takiego korzystnego działania u szczurów. Nishimura i wsp.60 sugerują, że działanie ibuprofenu jest zależne od dawki i czasu podawania tego leku. Zaobserwowali oni istotnie mniejszą liczbę powstających zrostów tylko wtedy, gdy lek podano przed operacją. Próbowano podawać NLPZ dootrzewnowo u zwierząt za pomocą zminiaturyzowanych pomp osmotycznych61 i liposomów62. Mało jest jednak doniesień klinicznych dotyczących stosowania NLPZ u ludzi, leki te wymagają dalszych badań mających na celu ocenę ich skuteczności.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Dekstran
Dekstran jest polimerem o wysokim ciężarze cząsteczkowym rozpuszczalnym w wodzie. Badano skuteczność dekstranu, jako środka zabezpieczającego przed powstawaniem zrostów, jednak większość badań dotyczyła 32% roztworu dekstranu-70 (Hyskon, Pharmacia, Piscataway, NJ). Mechanizm działania dekstranu polega na jego silnym działaniu osmotycznym. Następstwem podania dekstranu do otrzewnej jest czasowe przenikanie płynu z tkanek do jamy otrzewnowej. Płyn ten z kolei chroni otrzewną pozbawioną nabłonka powodując efekt hydroflotacji i umożliwiając tym samym regenerację nabłonka mezotelialnego. Przypuszcza się, że dekstran może również wywierać działanie zbliżone do silikonu hamując przyleganie skrzepów krwi i odkładanie się włóknika. Wagaman i wsp.63 informują, że podanie dekstranu dootrzewnowo może zapobiegać powstawaniu zrostów poprzez nasilanie fibrynolizy. W doświadczeniach in vitro badacze ci wykazali, że przeciwdziała on obniżaniu się aktywności AAP w przypadku znacznych urazów otrzewnej. Rein i Hill64 zaproponowali jeszcze jeden mechanizm działania 32% dekstranu-70; uważają oni, że substancja ta hamuje proliferację limfocytów i aktywację makrofagów.
W doświadczeniach na zwierzętach większość badaczy wykazała korzystne działanie dekstranu. Neuwirth i Khalaf 65 wykazali, że 32% dekstran-70 zmniejszał powstawanie zrostów u królików, którym chirurgicznie uszkodzono jajowód. W innym badaniu Seitz i wsp.66 badali wpływ dekstranu na ponowne powstawanie zrostów po chirurgicznym rozdzieleniu już istniejących zmian. Nie stwierdzili oni jednak korzystnego działania dekstranu sugerując, że dekstran może być mało skuteczny.
Wyniki kolejnych badań klinicznych z dootrzewnowym podawaniem dekstranu jako środka zapobiegającego zrostom nie pozwoliły sformułować jednoznacznych wniosków. Grupa zajmująca się badaniami nad zrostami (Adhesion Study Group)45 oceniała działanie 250 ml 32% dekstranu-70 podanego dootrzewnowo po zabiegach odtwarzających w obrębie miednicy. Badania te miały charakter badań randomizowanych z kontrolą w postaci podawania roztworu soli fizjologicznej, zaś wyniki były oceniane za pomocą powtórnej laparoskopii między 8. a 12. tygodniem po zabiegu. Rozległość i ciężkość zrostów w grupie pacjentek, u których stosowano 32% dekstran-70 była mniejsza niż w grupie kontrolnej. Autorzy zauważyli, że największy efekt występował w obszarach miednicy podlegających zmianom w przebiegu ciąży. Podobne badania przeprowadzili Rosenberg i Board67 zauważając znamienną statystycznie poprawę w ocenie liczby powstających zrostów u pacjentów leczonych dekstranem.
Dwa inne randomizowane, kontrolowane badania nie wykazały korzyści wypływających ze stosowania 32% roztworu dekstranu-70. Wieloośrodkowe badania przeprowadzone w Szwecji68 wykazały zmniejszenie się rozległości zrostów wewnątrzotrzewnowych zarówno w grupie leczonej jak i kontrolnej (sól fizjologiczna). Jansen69 donosi, że w jego badaniach klinicznych podczas stosowania dekstranu obserwowano gorsze wyniki leczenia w aspekcie liczby zrostów ocenianych jako średnia liczba zrostów.
Stosowanie 32% dekstranu-70 niesie ze sobą ryzyko występowania działań niepożądanych. Często obserwuje się przejściowy wzrost masy ciała i obecność płynu w jamie otrzewnowej. Obrzęk warg spotyka się w około 8 % przypadków70. Rzadziej stwierdza się płyn w opłucnej71 i zaburzenia krzepnięcia72. Zaburzenia te zazwyczaj ustępują same i zwykle wymagają tylko leczenia wspomagającego. W niewielkim odsetku przypadków obserwuje się występowanie reakcji alergicznej ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie73. Powszechne stosowanie dekstranu jako środka zwiększającego objętość krwi jak i używanie go podczas histeroskopii jako środka rozszerzającego wskazuje, że reakcje nadwrażliwości występują rzadko. W badaniach Ringa i Messmera74 wykazano, że występowanie reakcji anafilaktycznych podczas dożylnego stosowania dekstranu obserwowano w 0.0089% przypadków. Istnieją dowody na to, że dekstran może upośledzać proces fagocytozy makrofagów i wpływać na mechanizmy obronne. King75 opisał powstawanie ropni wywołanych drożdżakiem Candida albicans po dootrzewnowym podawaniu dekstranu.
Z powodu możliwości wystąpienia reakcji alergicznych i istotnych działań ubocznych w przypadku stosowania 32% dekstranu-70 obecnie poddaje się badaniom inne płyny. Związki o wysokim ciężarze cząsteczkowym, takie jak sól sodowa karboksymetylcelulozy76 i siarczan chondroityny77, działają podobnie jak dekstran tworząc płynne bariery, zaś wyniki stosowania obu tych związków w doświadczeniach na zwierzętach są zachęcające. Planuje się przeprowadzenie dalszych badań klinicznych w celu określenia ich skuteczności i bezpieczeństwa.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Bariery mechaniczne
Przegrody mechaniczne starannie ułożone w czasie operacji i pozostawione w jamie otrzewnej mogą zabezpieczać powierzchnie surowicze przed stykaniem się ze sobą w krytycznym okresie trwania wysięku surowiczo-włóknikowego i tworzenia się podścieliska włóknikowego. W przeszłości próbowano stosować różne sposoby mechanicznego odgradzania lecz większość z nich okazała się nieodpowiednia, gdyż powodowały albo niedokrwienie albo odczyn tkankowy na ciało obce. Dwie nowe błony chirurgiczne - oksydowana regenerowana celuloza (oxidized regenerted cellulose) inaczej Interceed (Johnson & Johnson Medical, New Brunswick, NJ) oraz rozprężalny polytetrafluoroetylen lub Gore-Tex (W.L.Gore and Associates, Flagstaff, AZ) są pozbawione tych działań niepożądanych i stanowią skuteczną ochronę przed powstawaniem zrostów otrzewnowych. Udowodniono to zarówno w doświadczeniach na zwierzętach, jak i w badaniach klinicznych.
Oksydowana regenerowana celuloza (Interceed)
Początkowo rozpatrywano przydatność oksydowanej regenerowanej celulozy jako substancji zapobiegającej stykaniu się ze sobą tkanek; miała ona strukturę dzianiny utkanej z materiału Surgicel (Johnson and Johnson Medical). Surgicel był stosowany powszechnie podczas zabiegów chirurgicznych jako hemostatyczny środek absorbujący. Uważano, że nie powoduje on powstania odczynu zapalnego i wydawało się, że wspomaga procesy reepitelializacji po urazach tkanek. Ponadto wiele badań dowiodło, że materiał ten wykazuje właściwości przeciwbakteryjne78,79. Larsson i wsp.80 pierwsi wysunęli sugestię, że Surgicel może być skuteczny w zapobieganiu tworzenia się zrostów. Wykazali oni, że Surgicel powoduje zmniejszenie liczby zrostów w przypadku standardowego uszkodzenia kątnicy u szczurów. Również Galan i wsp.81 dowiedli skuteczności Surgicelu jako substancji zapobiegającej zrostom na modelu zwierzęcym w przypadku powtórnie wykonywanego zespolenia macicy u królików. Wyniki innych badań przeprowadzonych na zwierzętach także wskazują, że materiał ten wpływa na zmniejszanie liczby powstających zrostów82,83.
Jednak inni badacze stosując Surgicel nie uzyskiwali tak korzystnych wyników. Schröderowi i wsp.84 nie udało się wykazać zmniejszenia się liczby zrostów u szczurów z uszkodzeniami kątnicy. Yemini i wsp.85 również nie wykazali korzyści w doświadczeniach na modelu zwierzęcym w przypadku uszkodzenia rogu macicy u królików. Także Hixonowi i wsp.86 nie udało się wykazać poprawy dotyczącej zmniejszania się liczby zrostów w obrębie przydatków u królików, którym w sposób standardowy uszkadzano strzępki jajowodu i jajniki.
Ponieważ wyniki tych badań nie były jednoznaczne, wypróbowywano inne odmiany tkaniny wyprodukowanej z oksydowanej regenerowanej celulozy, zmodyfikowano rodzaj splotu, utkanie i porowatość. Uważa się, że nowa odmiana oksydowanej regenerowanej celulozy znana jako TC-7 lub Interceed będzie odznaczać się lepszymi właściwościami. Materiał ten dłużej pozostaje w otrzewnej tworząc delikatną galaretowatą masę, która stanowił skuteczną warstwę separującą tkanki w czasie trwania procesów gojenia nabłonka. Bioabsorpcja TC-7 dokonuje się w czasie 7 - 10 dni, a jej degradacja inicjowana jest przez chemiczną depolaryzację z następową enzymatyczną hydrolizą, w której biorą udział endogenne glikozydazy produkowane przez makrofagi w otrzewnej87.
Diamond i wsp.88 wykazali na króliczym modelu uszkodzenia ściany bocznej miednicy, że Interceed skutecznie redukował powstawanie zrostów. Linsky i wsp.89 również wykazali skuteczność tego materiału, gdy umieszczano go na pozbawionym nabłonka rogu macicy, a także na ścianie bocznej miednicy królika. Diamond i wsp.90 donoszą, że łączne stosowanie Interceedu i rozcieńczonego roztworu heparyny może wykazywać działanie synergistyczne.
Podczas gdy większość doświadczeń wskazywała na skuteczność Interceedu, wielu badaczom nie udało się jednak zaobserwować tego korzystnego efektu91-93. Best i wsp.91 ogłosili w swojej pracy, że Interceed nie był skuteczny w przypadku zszytych ran, a także na otwartych ranach ciętych na króliczym modelu uszkodzenia rogu macicy. Haney i Doty95 zauważyli miejscowe szkodliwe działanie Interceedu, gdy był on kładziony na prawidłową otrzewną. Na badanym modelu mysim autorzy ci obserwowali martwicę prawidłowego nabłonka mezotelialnego, nacieki limfocytarne i tworzenie się od nowa zrostów otrzewnowych.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Interceed oceniano także w prospektywnych randomizowanych wieloośrodkowych badaniach klinicznych94. Uczestniczyło w nich 13 ośrodków medycznych; badaniami objęto 148 pacjentów. U pacjentów tych przy pomocy technik mikrochirurgii przeprowadzono obustronny zabieg rozdzielenia zrostów ściennych w obrębie ścian miednicy. Interceed stosowano po jednej stronie miednicy w miejscu pozbawionym nabłonka, druga strona u każdego pacjenta zawsze stanowiła kontrolę. W powtórnie wykonywanych laparoskopiach, po stronie gdzie stosowano Interceed, obserwowano 90% poprawę wyrażającą się zmniejszeniem liczby zrostów w porównaniu do strony kontrolnej. Ponadto stosowanie Interceedu wiązało się z 57% zmniejszeniem powstawania zrostów w porównaniu do zastosowania samych technik mikrochirurgicznych.
We wrześniu 1989 roku Departament Kontroli Żywności i Leków (FDA) zarejestrował Interceed jako chirurgiczny środek pomocniczy służący zapobieganiu tworzenia się zrostów. od tego czasu przeprowadzono inne potwierdzające badania kliniczne w Japonii95 i Szwecji96. Wstępne wyniki wieloośrodkowego badania przeprowadzonego w USA również wskazują na to, że Interceed może być przydatny w zapobieganiu tworzenia się zrostów po operacjach rekonstrukcyjnych w obrębie jajników97. W tych badaniach klinicznych jeden jajnik pacjentki był całkowicie zawijany w Interceed, zaś w przypadku drugiego nie stosowano żadnego leczenia wspomagającego. Ponowna laparoskopia wykazała zmniejszenie powierzchni, na której powstały zrosty średnio o 73.6%, po stronie, gdzie stosowano Interceed, a tylko o 53.3% po stronie kontrolnej.
Skuteczne stosowanie Interceedu w czasie laparotomii (rycina 2) wymaga ścisłego przestrzegania wielu zaleceń proceduralnych. Należy zadbać o dokładną hemostazę miejsca, w którym Interceed ma być położony. Wcześniejsze badania wykazały znaczące obniżenie się skuteczności bariery z Interceedu, gdy w miejscu jego przyłożenia znajdowała się krew. Przed założeniem Interceedu należy usunąć nadmiar płynów użytych do płukania otrzewnej oraz krwi. Niespełnienie tego warunku może spowodować, że bariera z Interceedu spłynie z chronionego miejsca. Barierę należy umieścić bezpośrednio przez zaszyciem jamy otrzewnowej tak, by nie doszło do mimowolnego jej przesunięcia z pierwotnego miejsca położenia. Anegdotyczne doniesienia mówią o tym, że przycięcie rogów materiału wpływa na poprawę wyników. Trzeba pamiętać, że materiał ten należy kłaść z niewielkim marginesem zachodzącym 3-5 mm na zdrową niezmienioną otrzewną po to, by zapobiec tworzeniu się zrostów na granicy zdrowej i uszkodzonej otrzewnej. Należy unikać nadmiernego pokrywania zdrowej otrzewnej. Barierę z Interceedu należy zwilżyć 1-3 ml płynu do płukania otrzewnej aby zwiększyć jej przyleganie (o ile nie zwilżył jej dostatecznie płyn tkankowy). Niepotrzebne są szwy mocujące Interceed w miejscu uszkodzenia.
Interceed można również skutecznie zakładać do jamy otrzewnowej w laparoskopii (ryc.3). Azziz i współpracownicy98 mówią o tym, że kawałki średniej wielkości 3 x 3 cm można stosunkowo łatwo zakładać podczas laparoskopii. W tym badaniu tylko 27 spośród 157 położonych kawałków Interceedu (17.2%) trzeba było ponownie nakładać. Zaleca się utrzymywanie materiału przed założeniem w stanie suchym i unikanie jego rolowania. Można stosować każdą z technik laparoskopii zależnie od wielkości zakładanego materiału.
Błona chirurgiczna z Gore-Texu
Błona chirurgiczna z Gore-Texu stanowi bardzo cienką warstwę (grubość 0.1 mm) zbudowaną z rozszerzalnego polytetrafluoroetylenu, która posiada mikropory uniemożliwiające penetrację i kontaktowanie się komórek ze sobą. Pierwotnie miała ona służyć jako substytut osierdzia do wykorzystania w chirurgii serca i klatki piersiowej99-101. Błona ta jest chemicznie obojętna, przez co budzi zainteresowanie jako potencjalny środek pomocniczy, który można zastosować w zapobieganiu tworzenia się otrzewnowych zrostów pooperacyjnych. Błona Gore-Tex nie wchłania się i musi być przymocowana do podłoża za pomocą szwów (ryc. 4).
Boyers i współpracownicy101 oceniali skuteczność błony Gore-Tex na modelu króliczym, w którym uszkadzano róg macicy i otrzewną bocznej ściany miednicy. Średnia liczba zrostów w leczonych uszkodzeniach była niższa niż w przypadku kontrolnych, nieleczonych uszkodzeń. W żadnym przypadku, w którym pokryto uszkodzenie błoną, nie obserwowano występowania zrostów z błoną. Natomiast Goldberg i wsp.102 wykazali na podobnym modelu zwiększenie się liczby zrostów w następstwie stosowania błony Gore-Tex. Badanie to jednak poddano krytyce z uwagi na nieprawidłowości dotyczące grupy kontrolnej. W grupie tej liczba zrostów była nieadekwatna, przez co niemożliwe było dokonanie wiarygodnych porównań.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Ryc. 2 Zakładanie Interceedu w laparotomii
Niedawno opublikowano wyniki nierandomizowanych wieloośrodkowych badań dotyczących błony Gore-Tex103. Badaniami tymi objęto 18 pacjentek w trzech ośrodkach. U ośmiu pacjentek dokonano rozdzielenia masywnych zrostów przydatków (>= 11 wg. klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Rozrodczości (American Fertility Society [AFS]), a u 10 pacjentek wykonano zabieg wycięcia mięśniaków macicy. do miejsca uszkodzenia przyszyto błonę Gore-Tex. Błonę przycinano tak, by zachodziła na zdrową surowicówkę minimum 1 cm; była ona przyszywana co najmniej jednym szwem nylonowym 7-0 lub 8-0. U wszystkich pacjentek przeprowadzono kontrolną laparoskopię, podczas której oceniano zawartość miednicy i usuwano błony Gore-Tex. Liczba zrostów w miejscach, w których założono błony Gore-Tex była zdecydowanie niższa niż przed zabiegiem operacyjnym. Nie obserwowano żadnych powikłań chorobowych (jak np. zakażenie), które mogłyby zależeć od obecności bariery mechanicznej. Badanie mikroskopowe pobranego materiału nie wykazało obecności cech zrostów; obserwowano średnio nasilony odczyn tkankowy na obecność ciała obcego lub jego brak.
Ryc. 3. Zakładanie Interceedu w laparoskopii
Ostatnio prezentowano wstępne wyniki wieloośrodkowych kontrolowanych badań oceniających wpływ błony Gore-Tex na powstawanie zrostów otrzewnowych po wycięciu mięśniaków macicy104. Wybrano 16 pacjentek, u których wykonano pojedyncze nacięcia w obrębie dna macicy i ściany tylnej. W sposób randomizowany wybierano jedno z miejsc, które było pokrywane błoną, zaś drugie pozostawiano (jako kontrola) bez zaopatrzenia. U pacjentek wykonywano następnie powtórną laparoskopię, podczas której usuwano błonę. Zasięg zrostów był znamiennie większy w obszarach nie zaopatrzonych (7.6 ± 0.9) niż w miejscach pokrytych badaną błoną (2.2 ± 0.6). W miejscach pokrytych błoną zrosty wytworzyły się tylko na obrzeżu materiału.
Stosując błonę Gore-Tex w ginekologii operacyjnej należy pamiętać o kilku czynnikach. Błona ta nie ulega absorpcji, więc pozostaje w organizmie przez czas nieograniczony. Niektórzy chirurdzy preferują usunięcie jej podczas kolejnego zabiegu, jednak nie ma pewności czy jest to konieczne. Udokumentowano stosowanie błony Gore-Tex w chirurgii serca i klatki piersiowej, gdzie pozostawały one in situ przez okres 8 lat powodując tylko minimalnie nasilony odczyn tkankowy na obecność ciała obcego103. Błona ta nie przylega do tkanek i można ją łatwo usunąć podczas powtórnej laparoskopii. Należy założyć dostateczną liczbę szwów chirurgicznych, aby prawidłowo umocować błonę w miejscu i by nie dochodziło do jej marszczenia się. Badania przeprowadzone na modelach zwierzęcych wykazały, że wszystkie zrosty pojawiają się w miejscach zmarszczenia się błony105. Błona powinna być przycięta i umieszczona w taki sposób, by pokrywała z co najmniej jednocentymetrowym marginesem prawidłową otrzewną. Ogranicza to wytwarzanie się zrostów na obrzeżu błony.
Ryc. 4 Błona chirurgiczna z Gore-Texu
Inne potencjalne środki barierowe
Wielu badaczy zajmowało się oceną wodnych żeli poloksamerowych (poloxamer gels) podawanych miejscowo na otrzewną pozbawioną nabłonka. Żele poloksamerowe są substancjami obojętnymi biologicznie i ulegają biodegradacji. Charakteryzują się one wyjątkowymi odwracalnymi zdolnościami, przechodzenia pod wpływem temperatury z zolu w żel. W niskich temperaturach (pomiędzy O°C a temperaturą pokojową) roztwory te mają konsystencję lepkich żeli. Gdy zostają podgrzane do temperatury ciała ludzkiego micele poloksamerowe ulegają agregacji i przechodzą transformację w postać bardziej zbitą. Te charakterystyczne cechy roztworów poloksomerów pozwolą być może wykorzystywać je jako barierę ochronną, szczególnie w przypadku zabiegów wykonywanych metodą laparoskopową. Na modelu króliczym Leach i Henry106 wykazali, że stosowanie 30% roztworu poloksameru 407 istotnie hamuje powstawanie pierwotnych zrostów. Steinleitner i wsp.107 wykonali podobne doświadczenia, również w oparciu o model króliczy, stosując 35% roztwór poloksameru 407 i zauważyli znaczne zmniejszenie tworzenia się zrostów. Te pilotażowe badania i ich wyniki wydają się być obiecujące, chociaż z pewnością wymagają potwierdzenia i znalezienia dla nich praktycznego zastosowania klinicznego, jak również określenia stopnia bezpieczeństwa ich stosowania.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
Podsumowanie
Precyzyjna technika operacyjna, minimalizacja uszkodzenia i niedokrwienia tkanek, dokładne łączenie płaszczyzn tkankowych oraz stosowanie nici z materiału niewywołującego odczynu tkankowego mogą ograniczyć efekty niektórych znanych czynników, które stymulują nieprawidłowe gojenie się otrzewnej i tworzenie zrostów. Niestety nawet najdoskonalsza technika operacyjna nie wystarcza. Wiele doniesień mówi o występowaniu zrostów mimo przestrzegania tych zasad. Nadal trwają badania nad patofizjologią nieprawidłowych procesów gojenia otrzewnej i tworzenia się zrostów. Oceniano różnorodne typy leczenia wspomagającego. Wiele z nich budzi nadzieję, jednak jak dotąd nie udowodniono jednoznacznie korzystnego działania którejś z badanych metod. Wiele środków farmakologicznych ma ograniczoną przydatność z uwagi na ich poważne działania niepożądane. Dostępność mechanicznych barier, takich jak Interceed i Gore-Tex wpłynęła na postęp w pooperacyjnym zapobieganiu zrostom otrzewnej. Średnia skuteczność barier mechanicznych jest wyższa niż innych sposobów leczenia wspomagającego. Wielu ginekologów włącza je w wielu sytuacjach klinicznych z wyraźną korzyścią dla pacjentek.
Piśmiennictwo
1. Perry JF Jr, Smith GA, Yonehiro EG. Intestinal obstruction caused by adhesions: A review of 388 cases. Ann Surg 1955; 142:810-6.
2. Weibel MA, Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery. Am J Surg 1973;126:345-53.
3. Surrey MW, Friedman S. Second-look laparoscopy after reconstructive pelvic surgery for infertility. J Reprod Med 1982;27:658-60.
4. Daniell JF, Pittaway DE. Short-interval second-look laparoscopy after infertility surgery: A preliminary report. J Reprod Med 1983;28:281-3.
5. Pittaway DE, Daniell JF, Max son WS. Ovarian surgery in an infertility patient as an indiction for a short-interval secondlook laparoscopy: A preliminary study. Fertil Steril 1985 ;44:611-4.
6. Nemir P Jr. Intestinal obstruction: Ten-year statistical survey at the Hospital of the University of Pennsylvania. Ann Surg 1952; 135:367 75.
7. Raf LE. Causes of small intestinal obstruction: Study covering the Stockholm area. Acta Chir Scand 1969;135:73-6.
8. Kresch Al, Seifer DB, Sachs LB, et al. Laparoscopy in 100 women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1984;64:672-4.
9. Drake TS, Grunert GM. The unsuspected pelvic factor in the infertility evaluation. Fertil Steril 1980;34:27-31.
10. Bronson RA, Wallach EE. Lysis ofperiadnexal adhesions for correction of infertility. Fertil Steril 1977;28:613-9.
11. Horne HW Jr, Clyman M, Debrovner C, et al. The prevention of postoperative pelvic adhesions following conservative operative treatment for human infertility. Int J Fertil 1973; 18: 109-15.
12. Trimbos-Kemper TCM, Trimbos JB, van Hall EV. Adhesion formation after tubal surgery: Results of the eighth-day laparoscopy in 188 patients. Fertil Steril 1985;43 :395-400.
13. Diamond MP, Daniell JF, Feste J, et al. Adhesion reformation and de novo adhesion formation after reproductive pelvic surgery. Fertil Steril 1987;47:864-6.
14. Ray NF, Larsen JW Jr, Stillman RF, et al. Economic impact of hospitalizations for lower abdominal adhesiolysis in the United States in 1988. Surg Gynecol Obstet 1993; 176:272-6.
15. Raftery AT. Regeneration ofparietal and visceral peritoneum: A light microscopical study. Br J Surg 1973;60:293-9.
16. Rafterty AT. Regeneration of parietal and visceral peritoneum: An electron microscopical study. J Anat 1973; 115:375-92.
17. Ellis H, Harrison W, Hugh TB. The healing of peritoneum under normal and pathological conditions. Br J Surg 1965;52:471-6.
18. Eskeland G. Regeneration of parietal peritoneum. Acta Pathol Microbiol Scand 1964;62:459-60.
19. Johnson FR, Whitting HW. Repair of parietal peritoneum. Br J Surg 1962;49:653-60.
20. Jackson BB. Observations on intraperitoneal adhesions: An experimental study. Surgery 1958;44:507-14.
21. Buckman RF, Woods M, Sargent L, et al. A unifying patho genetic mechanism in the etiology of intraperitoneal adhe sions. J Surg Res 1976;20: 1-5.
22. Porter JM, McGregor FH, Mullen DC, et al. Fibrinolytic activity of mesothelial surfaces. Surg Forum 1969;20:80-2.
23. Rafterty AT. Effect of peritoneal trauma on peritoneal fibrinolytic activity and intraperitoneal adhesion fornation: An experimental study in the rat. Eur4 SUrg Res 1981; 13 :397-401.
24. Thompson JN, Paterson-Brown S, Harbourne T, et al. Reduced human peritoneal plasminogen activating activity: Possible mechanism of adhesion formation. Br J Surg 1989;76:382-4.
25. Stangel JJ, Nisbet JD, Settles H. Fomlation and prevention of postoperative abdominal adhesions. J Reprod Med 1984;29: 143-56.
26. Ryan GB, Groberty J, Majno G. Mesothelial injury and recovery. Am J Patho11973;71:93-112.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
27. diZerega GS. The peritoneum: Postsur4gical repair4 and adhesion formation. In: Rock JA, Murphy AA, Jones HW Jr. eds. Female reproductive surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992:2-18.
28. Kappas AM, Fatouros M, Papadimitr4ious K, et al. Effect of intraperitoneal saline irrigation at different temper4atures on adhesion formation. Br J Surg 1988;75:854-6.
29. Levinson CJ, Swolin K. Postoperative adhesions: Etiology, prevention and therapy. Clin Obstet Gynecol 1980;23: 1213-20.
30. Singleton AO, Jr, Rowe EB, Moore RM. Failure of reperitonealization to prevent abdominal adhesions in the dog. Am J Surg 1952;18:789-92.
31. McDonald MN, Elkins TE, Wortham GF, et al. Adhesion for4mation and prevention after per4itoneal injury and repair in the rabbit. J Reprod Med 1988;33 :436-9.
32. Trimpi HD, Bacon HE. Clinical and experimental study of denuded surfaces in extensive surgery of the colon and r4ectum. Am J Surg 1952;34:596-602.
33. Williams DC. The peritoneum: A plea for4 a change in attitude towards this membrane. Br J Surg 1955;42:401-5.
34. Tulandi T, Hum HS, Gelfand MM. Closur4e of laparotomy incisions with or without peritoneal suturing and second-look laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:536 7.
35. Ellis H. The aetiology of post-operative abdominal adhesions: An experimental study. Br J Surg 1962;50: 10-6.
36. Eiseman B, Seelig MG, Womack NA. Talcum powder granuloma: Frequent and serious postoperative complications. Ann Surg 1947;126:820-32.
37. McCormick El, Ramsey TL. Postoper4ative peritoneal granulomatous inflammation caused by magnesium silicate. JAMA 1941;116:817-21.
38. Lee CM, Jr, Lehman EP. Experiments with non-irritating glove powder. Surg Gynecol Obstet 1947;84:689-95.
39. McNaught GHD. Starch granuloma: A present day surgical hazard. Br J Surg 1964;51 :845-9.
40. Cox KR. Starch granuloma (pseudo-malignant seedlings ). Br J Surg 1970;57:650-3.
41. Myllamiemi H, Frilander M, Turunen M, et al. The effect of glove powders and their constituents on adhesion and granuloma formation in the abdominal cavity of the rabbit. Acta Chir Scand 1966; 131 :312-8.
42. Pavan A, Bosio M, Longo T. A comparative study of polyglycolic acid and catgut as suture materials: Histomorphology and mechanical properties. J Biomed Mater4 Res 1979; 13 :477-96.
43. Rappaport WD, Holcomb M, Valente J, et al. Antibiotic ir4rigation and the formation of intra abdominal adhesions. Am J Surg 1989; 158:435 7.
44. Pagidas K, Tulandi T. Effects of Ringers lactate, Interceed (TC7) and Gore-Tex Surgical Membrane on postsurgical adhesion formation. Fertil Steril 1992;57: 199-201.
45. Adhesion Study Group. Reduction of postoperative pelvic adhesions with intraperitoneal 32% dextran 70: a prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril 1983;40:612-9.
46. Shear L, Swartz C, Shinaberger JA, et al. Kinetics of peritoneal fluid absorption in adult man. N Engl J Med l 965;272: 123 7.
47. Al-Chalabi HA, Otubo JAM. Value of a single intraperitoneal dose of heparin in prevention of adhesion formation: An experimental evaluation in rats. Int J Fertil 1987;32:332-5.
48. Fayez JA, Schneider PJ. Prevention of pelvic adhesion formation by different modalities of treatment. Am J Obstet Gynecol 1987; l 57: 1184-8.
49. Jansen RPS. Failure of peritoneal irrigation with heparin during pelvic operations upon young women to reduce adhesions. Surg Gynecol Obstet 1988; 166: 154-60.
50. Tarvady S, Anguli VC, Pichappa CV. Effect of heparin on wound healing. J Biosci 1987; 12:33-40.
51. Cohen BM, Heyman T, Mast D. Use of intraperitoneal solutions for preventing pelvic adhesions in the rat. J Reprod Med 1983;28:649-53.
52. Sanfilippo JS, Cox JG, Nealon NA, et al. Comparison of corticosteroid therapy in the prevention of pelvic tissue reaction and adhesion formation. Int J Fertil 1986;30:57 -61.
53. Querleu D, Vankeerberghen DF, Deffense F, et al. Adjuvant treatment of tubal surgery. Randomized prospecti ve study of systemically administered corticosteroids and noxythiolin. J Gynecol Obstet BioI Reprod (Paris) 1989; 18 :935-40.
54. Magyar DM, Hayes MF, Moghissi KM, et al. Hypothalamicpituitary-adrenocortical function after the dexamethasonepromethazine adhesion regimen. Obstet Gynecol 1984;63: 182-5.
55. Grosfeld JL, Berman IR, Schiller M, et al. Excessive morbidity resulting from the prevention of intestinal adhesions with steroids and antihistamines. J Pediatr Surg 1973;8:221-6.
56. Golan A, Stolik O, Wexler S, et al. Prostaglandins: A role in adhesion formation. An experimental study. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:339-41.
57. Larsson B, Svanberg SG, Swolin K. Oxyphenbutazone: An adjuvant to be used in prevention of adhesions in operations for infertility. Fertil Steril 1977;28:807-9.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
58. Bateman BG, Nunley WC, Kitchen JD. Prevention of postoperative peritoneal adhesion: an assessment of ibuprofen. Fertil Steril 1982;38: 107-15.
59. Luciano AA, Hauser KS, Benda J. Evaluation of commonly used adjuvants in the prevention of postoperative adhesions. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 88-92.
60. Nishimura K, Shimanuki T, diZerega GS. Ibuprofen in the prevention of experimentally induced postoperative adhesions. Am J Med 1984;77: 102-6.
61. Rodgers K, Girgis W, diZerega GS, et al. Intraperitoneal tolmetin prevents postsurgical adhesion formation in rabbits. Int J Fertil 1990;35 :40-5.
62. Rodgers K, Girgis W, diZerega GS, et al. Inhibition of postsurgical adhesions by liposomes containing anti inflammatory drugs. Int J Fertil 1990;35:315-20.
63. Wagaman R, Ingram JM, Rao PS, et al. Intravenous versus intraperitoneal administration of dextran in the rabbit: Effects on fibrinolysis. Am J Obstet Gynecol 1986; 1 55:46 70.
64. Rein MS, Hill JA. 32% dextran (Hyskon) inhibits lymphocyte and macrophage function in vitro: A potential new mechanisn for adhesion prevention. Fertil Steril 1989;52:953 7.
65. Neuwirth RS, Khalaf SM. Effect of thirty-two percent dextran 70 on peritoneal adhesion formation. Am J Obstet Gynecol 1975; 12 l :420-2.
66. Seitz HM, Jr., Schenker JG, Epstein S, et al. Postoperative intraperitoneal adhesions: A double-blind assessment of their. prevention in the monkey. Fertil Steril 1973;24:935-40.
67. Rosenberg SM, Board JA. High-molecular dextran in human infertility surgery. Am J Obstet Gynecol l 984; 148:380-5.
68. Larsson B, Lalos 0, Marsk L, et al. Effect of intraperitoneal instillation of 32% dextran 70 on postoperative adhesion formation after surgery. Acta Obstet Gynecol Scand l985;64:437-41.
69. Jansen RPS. Failure of intraperitoneal adjuncts to improve the outcome of pelvic operations in young women. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:363-7 l .
70. Magyar DM, Hayes MF, Spirtos JN, et al. Is intraperitoneal dextran 70 safe for routine gynecologic use? Am J Obstet Gynecol 1985; l 52: 198-204.
7l. Adoni A, Addatto-Levy R, Mogle P, et al. Postoperative pleu ral effusion caused by dextran. Int J Gynecol Obstet 1980; 18:243-7.
72. Rose BI. Safety of Hyskon for routine gynecologic surgery: A case report. J Reprod Med 1987;32: 134-6.
73. Trimbos Kemper TC, Veering BT. Anaphy lactic shock from intracavitary 32% dextran 70 during hysteroscopy. Fertil Steril 1989;51: 1053-4.
74. Ring J, Messmer IK. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; 1 :466-9.
75. King IR. Candida albicans pelvic abscess associated with the use of 32% dextran 70 in conservative pelvic surgery. Fertil Steril 1989;51: 1050-2.
76. Elkins TE, Ling FW, Ahonkas RA, et al. Adhesion prevention by solutions of sodium carboxymethy lcellulose in the rat. Part II. Fertil Steril 1984;41:929-32.
77. Oelsner G, Graebe RA, Pan S-B, et al. Chondroitin sulphate: A new intraperitoneal treatment for postoperative adhesion prevention in the rabbit. J Reprod Med 1987;32:812-4.
78. Dineen P. Antibacterial activity of oxidized regenerated cellu lose. Surg Gynecol Obstet 1976;142:481-6.
79. Dineen P. The effect of oxidized regenerated cellulose on experimental intravascular infection. Surgery 1977;82:576-9.
80. Larsson B, Nisell H, Granberg I. Surgicel: An absorbable hemostatic material in prevention of peritoneal adhesions in rats. Acta Chir Scand 1978; l44:375-8.
81. Galan N, Leader A, Malkinson T, et al. Adhesion prophylaxis in rabbits with Surgicel and two absorbable microsurgical sutures. J Reprod Med 1983;28:662-4.
82. Shimanuki T, Nishimura K, Montz FJ, et al. Localized prevention of postsurgical adhesion formation and reformation with oxidized regenerated cellulose. J Biomed Mater Res 1987;21:173-85.
83. Nishimura K, Bieniarz A, Nakamura RM, et al. Evaluation of oxidized regenerated cellulose for prevention of postoperative intraperitoneal adhesions. Jpn J Surg 1983; 13: 159-63.
84. Schroder M, Willumsen H, Hart Hansen JP, et al. Peritoneal adhesion formation after the use of oxidized cellulose (Surgicel) and gelatin sponge (Spongostan) in rats. Acta Chir Scand 1982;148:595-96.
85. Yemini M, Meshorer A, Katz A, et al. Prevention of reformation of pelvic adhesions by barrier methods. Int J Fertil 1984;29: 194-96.
86. Hixson C, Swanson LA, Friedman CI. Oxidized cellulose for preventing adnexal adhesions. J Reprod Med 1986;31 :58-60.
87. Dimitrijevich SD, Tatarko MT, Gracy RW, et al. In vivo degradation of oxidized regenerated cellulose. Carbohydr Res 1990; 198 :331-41.
88. Diamond MP, Linsky CB, Cunningham T, et al. Development of a model for sidewall adhesions in the rabbit and their reduc tion by an absorbable barrier. Microsurgery 1987;8: 197-200.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl -
89. Linsky CB, Diamond MP, Cunningham T, et al. Adhesion reduction in the rabbit uterine horn model using an absorbable barrier, TC 7. J Reprod Med 1987;32: 17-20.
90. Diamond MP, Pines E, Linsky CB, et al. Synergistic effects of lnterceed (TC7) and heparin in reducing adhesion formation in the rabbit uterine horn model. Fertil Steril1991 ;55:389-94.
91. Best CL, Rittenhouse D, Vasquez C, et al. Evaluation of Interceed (TC7) for reduction of postoperative adhesions in rabbits. F ertil Steril 1992;58: 817-20.
92. Haney AF, Doty E. Murine peritoneal injury and de novo adhesion formation caused by oxidized-regenerated cellulose (Interceed [TC7]) but not expanded polytetrafluoroethylene (Gore Tex Surgical Membrane). Fertil SteriI1992;57:202-8.
93. Max son WS, Herbert CM, Olfield EL, et al. Efficacy of a modified oxidized cellulose fabric in the prevention of adhesion formation. Gynecol Obstet Invest 1988;26: 160-5.
94. Interceed (TC7) Adhesion Barrier Study Group. Prevention of postsurgical adhesions by Interceed (TC7), an absorbable adhesion barrier: A prospective, randomized multicenter clinical study. Fertil Steril 1989;51 :933-8.
95. Sekiba K, the Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention Committee. U se of Interceed (TC7) absorbable adhesion barrier to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and endometriosis surgery. Obstet Gynecol 1992;79:518-22.
96. Larsson B, Bryman I, Thorburn J, et al. Beneficial effect of lnterceed (TC7) as adjuvant therapy in prevention of postoperative adhesions on ovaries and oviducts in microsurgical operations for fertility. Presented at the Conjoint Meeting of the American Fertility Society and the Canadian Fertility and Andrology Society, Montreal, Canada, October 1993.
97. Franklin R, Jansen R, Larsson B, et al. A multicenter clinical evaluation of lnterceed (TC7) absorbable adhesion barrier in the treatment of ovarian defects. Presented at the Conjoint Meeting of the American Fertility Society and the Canadian Fertility and Andrology Society, Montreal, Canada, October 1993.
98. Azziz R, Murphy AA, Rosenberg SM, et al. Use of an oxidized, regenerated cellulose absorbable adhesion barrier at laparoscopy. J Reprod Med 1991 ;36:479-82.
99. Revuelta JM, Garcia-Rinaldi R, Val F, et al. Expanded polytetrafluoroethylene surgical membrane for pericardial closure. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:451-5.
l00. Minale C, Nikol S, Hollweg G, et al. Clinical experience with expanded polytetrafluoroethylene Gore Tex surgical membrane for pericardial closure: A study of 110 cases. J Cardiac Surg 3:193-201.
101. Boyers, Diamond M, DeCherney AH. Reduction of postoperative pelvic adhesions in the rabbit with Gore Tex Surgical Membrane. Fertil Steril1988;49: 1066 70.
102. Goldberg JM, Toledo AA, Mitchell DE. An evaluation of the Gore Tex Surgical Membrane for the prevention of postoperative peritoneal adhesions. Obstet Gynecol 1987;70:846-8.
103. Surgical Membrane Study Group. Prophylaxis of pelvic sidewall adhesion with Gore Tex surgical membrane: A multicenter clinical investigation. Fertil SteriI1987;57:921-3.
104. Tulandi T, Murphy AA, Rock JA, et al. Effects of Gore Tex Surgical Membrane (SM) on post-rnyomectomy adhesions. Presented at the Conjoint Meeting of the American Fertility Society and the Canadian and Andrology Society, Montreal, Canada, Octo ber 1993.
105. McCabe-Fowler JM, Lacy SM, Montz FJ. The inability of Gore Tex Surgical Membrane to inhibit post-radical pelvic surgery adhesions in the dog model. Gynecol Oncol 1991;43:141-4.
106. Leach RE, Henry RL. Reduction of postoperative adhesions in the rat uterine model with poloxamer 407. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1317-9.
107. Steinleitner A, Lopez G, Suarez M, et al. An evaluation of Flowgel as an intraperitoneal barrier for prevention of post surgical adhesion reformation. Fertil Steril 1992;57:305-8.-- "kicham na to, czy mój sąsiad czyta o moich cyklach" ngl
Od 1 do 14 z 14
Chcesz dodać komentarz? Zarejestruj się lub zaloguj.
Nie chcesz rejestrować konta? Dyskutuj w kategoriach Pytanie / Odpowiedź i Dział dla początkujących.
Nie chcesz rejestrować konta? Dyskutuj w kategoriach Pytanie / Odpowiedź i Dział dla początkujących.